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※会員氏名 |
(全角文字) | ||||||||||
※会員氏名カタカナ |
(全角カタカナ) | ||||||||||
※E-Mail |
(大文字小文字にご注意ください) | ||||||||||
※性別・年代 |
男 女 | ||||||||||
※職業 |
（会社員、公務員、自営業、主婦、学生、その他 など） | ||||||||||
※郵便番号 |
－ (半角数字) | ||||||||||
※住所１ |
(都道府県) | ||||||||||
※住所２ |
(杉並区久我山1-2山田ビル など) 半角カタカナは使わないでください |
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※電話 |
－ － (半角数字／携帯可) | ||||||||||
FAX |
－ － (半角数字) | ||||||||||
※指定温泉組合等 |
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※会費振込額 |
計 15,000 円 （1口 15,000円/年） | ||||||||||
※振込予定日 |
20 年 | ||||||||||
※現地訪問（招待）を希望 |
する しない | ||||||||||
| 「する」の場合 月頃 3カ月以内 ６カ月以内 1年以内 | |||||||||||
備考(感想、ご意見など) |
半角カタカナは使わないでください |
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